L'organisme chargé des enquêtes techniques a présenté, le 23 mai 2017, les conclusions de son aux victimes et à leurs familles. Le 14 novembre 2015, le premier accident mortel dans l'histoire du TGV avait fait 11 morts et 42 blessés à Eckwersheim (Alsace).

Le BEA-TT explique que "la cause directe de l’accident est la vitesse de 255 km/h dans une courbe serrée de 945 mètres de rayon. Cet excès de vitesse est dû à un freinage inapproprié par rapport à la vitesse initiale du train pour aborder la zone où la vitesse maximale prescrite n’est plus que de 176 km/h, et qui commence juste avant la courbe en question.

Ce freinage inapproprié est lui-même le produit de trois chaînes causales :
  • une stratégie de freinage inadaptée, résultant d’un raisonnement erroné et prévoyant un freinage pneumatique au PK 402 pour respecter le seuil de 176 km/h au PK 403, 809 ;
  • une incompréhension entre le cadre transport traction (CTT) et le reste de l’équipage sur les modalités du freinage se traduisant par le relâchement du frein électrique par le conducteur et le maintien de la vitesse de 330 km/h jusqu’au déclenchement du freinage pneumatique ;
  • un appel interphonique pendant le freinage qui a perturbé le CTT et l’a empêché de voir que le frein électrique avait été relâché contrairement à la stratégie qu’il avait prévue."

Pour les enquêteurs, il y a eu "des faiblesses dans l'organisation et le fonctionnement de l'équipage", mais ni la présence à bord d'invités, ni le nombre trop élevé de personnes en cabine de conduite - 7 au lieu des 4 autorisés - n'ont joué de rôle dans la survenue de l'accident.

Des recommendations

Le BEA-TT a également formulé
à la SNCF, à Systra ainsi qu'à l'Établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF), afin d'améliorer les procédures d'essais. L'organisme préconise notamment de mieux analyser les risques, ou encore de former des conducteurs pour les essais, ce qui n'est pas le cas actuellement.

Le rapport du BEA-TT est distinct de l'enquête judiciaire, menée par deux juges d'instruction du pôle "Accidents collectifs" du tribunal de grande instance de Paris. Deux employés de la SNCF - un conducteur et un cadre - et un salarié de Systra ont été mis en examen en octobre pour homicides et blessures involontaires et placés sous contrôle judiciaire.

Dans leur rapport d'étape, les experts judiciaires ont quant à eux mis en évidence des "erreurs de calcul" dans la détermination des points de freinage, et "une mauvaise évaluation" de la marge de ralentissement au moment de l'essai.

Un troisième rapport, rédigé par l'ancien président de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) André-Claude Lacoste et l'universitaire Jean-Luc Wybo, avait été commandé par la SNCF et Systra.
Remis début juillet, il formule plusieurs préconisations pour mieux encadrer les essais ferroviaires.
 
Florence Guernalec (avec AFP)

 
Le point de vue des victimes

"Très clairement, l'organisation de ces essais n'était pas faite dans les règles maximum de sécurité", a déclaré Stéphane Gicquel, secrétaire général de la fédération nationale des victimes d'attentats (Fenvac), à la sortie de la réunion.

Il estime "qu'en creux se dessine quand même une responsabilité des entreprises qui ont organisé ces essais, notamment l'entreprise Systra", filiale de la SNCF chargée de l'ingénierie.

"Le BEA nous dit que ces essais ne sont pas forcément utiles et qu'on pourrait recourir à la simulation numérique", a-t-il ajouté, faisant état d'un "risque excessif qui a été pris".